Author: Dominik_Krus
Last saved by: mherm
Company: Wolters Kluwer Polska Sp z o.o.
Document comments: ZNAKI:5055

DEKLARACJA WYBORU ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ
Z ZAKRESU PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ORAZ PIELĘGNIARKI
PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ

I.	DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIOBIORCY
1.	Imię | 2.	Nazwisko

3.	Data urodzenia

4.	Numer PESEL, a w przypadku jego braku seria i numer
dokumentu potwierdzającego tożsamość

_ _ -_ _ - _ _ _ _ | | | | | | | | | | |
dzień - miesiąc - rok | | | | | | | | | | |
5.	Adres miejsca zamieszkania
| 5A. Ulica | 5B. Numer domu / mieszkania | 5C. Kod pocztowy i miejscowość

6.	Numer telefonu
(pole nieobowiązkowe)

7.	Adres e-mail (pole nieobowiązkowe) |

8.	Dane dotyczące przedstawiciela ustawowego (w przypadku gdy świadczeniobiorcą jest osoba
małoletnia lub całkowicie ubezwłasnowolniona^1))

| 8A. Imię | 8B. Nazwisko | 8C. Numer telefonu (pole nieobowiązkowe)
| Adres miejsca zamieszkania
| 8D. Ulica | 8E. Numer domu/mieszkania | 8F. Kod pocztowy i miejscowość
| 8G. Imię | 8H. Nazwisko | 8I. Numer telefonu (pole nieobowiązkowe)
| Adres miejsca zamieszkania
| 8J. Ulica | 8K. Numer domu/mieszkania | 8L. Kod pocztowy i miejscowość
II.	DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIODAWCY

9.	Na podstawie art. 9 ust. 1 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece
zdrowotnej (Dz. U. z 2020 r. poz. 172) deklaruję wybór:

| 9A. Nazwa (firma) świadczeniodawcy | Centrum Medyczne MED-LUX |
| 9B. Adres siedziby świadczeniodawcy | Ul. Rynkowa 63, 62-081 Przeźmierowo |
10.	W bieżącym roku kalendarzowym dokonuję wyboru:^2)
| ☐	po raz pierwszy lub po raz drugi | ☐	po raz trzeci i kolejny^3) |

11.	W przypadku dokonania wyboru po raz trzeci lub kolejny w bieżącym roku kalendarzowym
należy wskazać, czy powodem dokonania wyboru jest:

| ☐ | okoliczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej: |
| | ○ | zmiana miejsca zamieszkania |
| | ○ | zaprzestanie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, pielęgniarkę podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy |
| | ○ | z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (podać jakich) |
| | | ......................................................................................................................................... |
| ☐ | inna okoliczność |
III.	DANE DOTYCZĄCE PIELĘGNIARKI PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ

12.	Na podstawie art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece
zdrowotnej deklaruję wybór:^4)

| Imię i nazwisko pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej | mgr Aldona Zeuschner |
13.	W bieżącym roku kalendarzowym dokonuję wyboru:^2)
| ☐	po raz pierwszy lub po raz drugi | ☐	po raz trzeci i kolejny^3) |

14.	W przypadku dokonania wyboru po raz trzeci lub kolejny w bieżącym roku kalendarzowym,
należy wskazać, czy powodem dokonania wyboru jest:

| ☐ | okoliczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej: |
| | ○ | zmiana miejsca zamieszkania |
| | ○ | zaprzestanie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, pielęgniarkę podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy |
| | ○ | z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (podać jakich) |
| | ........................................................................................................................................... |
| ☐ | inna okoliczność |

...................................
(data)

..................................................................................................
(podpis świadczeniobiorcy lub przedstawiciela ustawowego)^5)

OBJAŚNIENIA:
^1)	Deklaracje złożone przez przedstawicieli ustawowych w imieniu osób małoletnich po uzyskaniu przez nie
pełnoletności zachowują ważność do czasu wyboru nowej pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej.
^2)	Świadczeniobiorca ma prawo bezpłatnego wyboru świadczeniodawcy lub pielęgniarki podstawowej opieki
zdrowotnej nie częściej niż dwa razy w roku kalendarzowym, a w przypadku każdej kolejnej zmiany wnosi
opłatę w wysokości 80 zł. Świadczeniobiorca nie ponosi opłaty w przypadku zmiany swojego miejsca
zamieszkania lub w przypadku zaprzestania udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego
świadczeniodawcę, pielęgniarkę podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy, lub
z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (art. 9 ust. 4 i 5 ustawy z dnia 27 października
2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej).
^3)	W przypadku wyboru trzeciego i kolejnego należy podać informację, czy powodem dokonania wyboru jest
okoliczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece
zdrowotnej, tzn. zmiana miejsca zamieszkania świadczeniobiorcy lub zaprzestanie udzielania świadczeń
opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, pielęgniarkę podstawowej opieki zdrowotnej
u wybranego świadczeniodawcy, lub z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy.
^4)	Świadczeniobiorca może wybrać lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarkę podstawowej opieki
zdrowotnej lub położną podstawowej opieki zdrowotnej u tego samego świadczeniodawcy, u różnych
świadczeniodawców albo będących świadczeniodawcami (art. 9 ust. 3 ustawy z dnia 27 października 2017 r.
o podstawowej opiece zdrowotnej). 
^5)	Wypełnia się w przypadku deklaracji składanej w postaci papierowej lub postaci elektronicznej, o których
mowa w art. 10 ust. 1 pkt 1 albo 2 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece
zdrowotnej.